חיפוש
סגור את תיבת החיפוש

אישור להעברת מידע

כתב ויתור על סודיות רפואית

לכבוד

עמותת 'עזרי מעם'

א.ג.נ

אני החתום מטה,

נותן בזה רשות לעמותה ו/או לעובדי ו/או מתנדבי העמותה ו/או לכל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם למסור (להלן: "המבקש"), את כל הפרטים, ללא יוצא מן הכלל, על מצב בריאותי ו/או כל מחלה שחליתי בה בעבר, או שאני חולה בה כעת, הקשורה עם מחלת המעי ובאופן שיידרש על ידי המבקש.

הנני משחרר אתכם ו/או את עובדיכם ו/או את כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ו/או מחלותיי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש, ולא תהיה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות ו/או חוק זכויות החולה לעניין סודיות רפואית ו/או כל דין אחר.

יש לחתום כאן: